各區(qū)、市醫(yī)療保障局，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（青島市人民政府令第296號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就做好居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理有關(guān)工作通知如下。

一、明確簽約管理

（一）簽約原則。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行定點簽約管理，參保居民應(yīng)選擇一家開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的基層（含一級）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。參保居民選擇鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的，也可同時選擇其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約。

大學(xué)生由所屬學(xué)校統(tǒng)一簽約，原則上應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保定點的校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，校內(nèi)無醫(yī)療機(jī)構(gòu)或校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未納入定點的，經(jīng)醫(yī)保部門審核備案后，學(xué)?？删徒x擇一家基層（含一級）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本校大學(xué)生的門診統(tǒng)籌簽約機(jī)構(gòu)。

（二）簽約變更。參保居民簽約門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一個年度內(nèi)原則上可以變更一次。變更前應(yīng)與原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清費用。因病情變化、地址變遷等原因確需再次變更簽約定點的，個人提出申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后予以變更。

（三）辦理流程。參保居民辦理門診統(tǒng)籌簽約或定點變更時，實行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“現(xiàn)場辦”。

1.“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。參保居民可登錄“青島市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或“青島醫(yī)療保障”微信公眾號辦理。

2.現(xiàn)場辦理。參保居民到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門診統(tǒng)籌簽約，需簽訂《青島市居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》（見附件1）（以下簡稱服務(wù)協(xié)議），即時辦理。辦理門診統(tǒng)籌定點變更，需簽訂服務(wù)協(xié)議，并填寫《居民門診統(tǒng)籌變更簽約定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》（見附件2），即時變更。

（四）解約。參保居民年度內(nèi)解除門診統(tǒng)籌簽約的，自解約后不享受門診統(tǒng)籌待遇。

二、加強(qiáng)待遇管理

（一）正常享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的參保居民，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌支付待遇。統(tǒng)籌金支付限額按照一個年度核定，實行累加計算。

（二）門診統(tǒng)籌報銷范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照我市基本醫(yī)療保險藥品目錄、服務(wù)設(shè)施目錄和診療項目目錄執(zhí)行。參保居民在簽約定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔含鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化管理的村衛(wèi)生室〕發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）參保居民住院治療或享受長期護(hù)理保險待遇（同時享受無限額門診慢特病待遇的除外）期間不得同時享受門診統(tǒng)籌支付待遇。

（四）參保居民在非簽約定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不享受門診統(tǒng)籌待遇。

（五）鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對其所屬一體化管理的村衛(wèi)生室執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況，負(fù)有監(jiān)督、指導(dǎo)和管理責(zé)任。

三、加強(qiáng)門診就醫(yī)管理

（一）簽約就醫(yī)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)門診統(tǒng)籌簽約管理，按要求與參保居民簽訂服務(wù)協(xié)議并妥善保存。無正當(dāng)理由，不得拒絕參保人簽約、變更。對于參保人不合理的要求，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行簽約告知義務(wù)，不得通過虛假宣傳、違規(guī)減免個人負(fù)擔(dān)費用、返現(xiàn)回扣、贈送禮品等利益輸送方式，誘導(dǎo)參保人簽約就醫(yī)，造成參保人被簽約、被消費，發(fā)現(xiàn)存在上述行為的，嚴(yán)肅按醫(yī)保協(xié)議處理。

（二）就醫(yī)結(jié)算流程。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理制度，公布門診就醫(yī)結(jié)算流程。在就醫(yī)時應(yīng)進(jìn)行人證核驗，嚴(yán)格審核把關(guān)，規(guī)范代取藥行為，建立代辦人簽字備案制度，杜絕冒名或虛假就醫(yī)行為。門診統(tǒng)籌費用實行即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，結(jié)算后應(yīng)向參保人提供門診病歷、費用結(jié)算單、費用明細(xì)清單、醫(yī)療費收費票據(jù)，并做好醫(yī)保報銷政策解釋工作。因特殊原因在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法當(dāng)日即時結(jié)算的，參保人可持病歷、醫(yī)療費收費票據(jù)等相關(guān)材料回就醫(yī)機(jī)構(gòu)審核后重新聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（二）信息系統(tǒng)對接。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行信息系統(tǒng)接口改造，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫并上傳門診統(tǒng)籌電子病歷，同時做好電子處方上傳及流轉(zhuǎn)。3月底前完成事前監(jiān)控提醒系統(tǒng)的對接以及電子處方上傳流轉(zhuǎn)工作，5月底前完成門診統(tǒng)籌電子病歷上傳使用，6月底前完成人臉識別系統(tǒng)醫(yī)生簽到功能應(yīng)用。上述相關(guān)系統(tǒng)改造及應(yīng)用情況與醫(yī)療費結(jié)算撥付掛鉤。

（四）結(jié)算信息上傳。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民結(jié)算費用時，結(jié)算信息應(yīng)準(zhǔn)確關(guān)聯(lián)接診醫(yī)師信息，不得冒用其他醫(yī)師信息進(jìn)行醫(yī)療費結(jié)算。需全面準(zhǔn)確規(guī)范上傳醫(yī)療診斷、藥品用法用量以及全量上傳藥品等數(shù)據(jù)。診斷編碼暫按醫(yī)保版ICD-10上傳。上傳結(jié)算費用明細(xì)需按規(guī)定上傳“單次劑量描述”“使用頻次描述”和“周期天數(shù)”等字段。

（五）月結(jié)算流程。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前（不含10日）完成醫(yī)療費月度申報工作，逾期不允許申報和撤回。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定月底前完成居民門診統(tǒng)籌費用月度撥付工作。

四、規(guī)范醫(yī)保診療行為

（一）合理合規(guī)診療。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范門診統(tǒng)籌醫(yī)保診療行為，因病施治，根據(jù)患者病情合理檢查、合理治療、合理用藥，做到檢查、治療和用藥等與病情、診斷相符合，不得過度檢查、過度治療。應(yīng)盡量使用基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)項目，使用統(tǒng)籌范圍外、統(tǒng)籌范圍內(nèi)有自負(fù)比例或統(tǒng)籌支付有支付標(biāo)準(zhǔn)的項目，應(yīng)先征得患者或其家屬同意并簽字認(rèn)可。不得將醫(yī)保范圍外的藥品或診療項目串換成醫(yī)保范圍內(nèi)藥品或項目，不得將醫(yī)保范圍內(nèi)藥品或診療項目讓參保人自費結(jié)算。不得將門診統(tǒng)籌指標(biāo)分解到參保人個人，限制參保人就醫(yī)取藥。

（二）開具藥品管理。醫(yī)保醫(yī)師開具藥品時，西藥處方應(yīng)符合疾病西醫(yī)診治原則，遵循藥品說明書病種范圍和用量選擇使用藥品，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)藥品限定支付范圍；開具中藥處方應(yīng)遵循中醫(yī)辯證施治原則，相同類別的中成藥原則上不允許重復(fù)使用。應(yīng)優(yōu)先選擇國家、省、市集中采購藥品、國家談判藥品和醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)臨床療效好、價格合理的藥品。開藥量應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理有關(guān)規(guī)定，門診統(tǒng)籌每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月（國家、省、市規(guī)定的長期處方適用慢性病種除外）。

（三）開具檢查檢驗項目及耗材管理。醫(yī)保醫(yī)師開具檢查檢驗項目時，應(yīng)嚴(yán)格掌握各項檢驗、檢查適應(yīng)癥，不得將“套餐式”檢驗檢查等作為常規(guī)檢查，要充分利用參保人在其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的一般檢查及特檢項目檢查治療結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定收費，不得將檢查檢驗項目分解收費、重復(fù)收費、打包收費。耗材應(yīng)優(yōu)先選擇國家和省集中帶量采購醫(yī)用耗材，減輕參保人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。

（四）明確醫(yī)保支付項目。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格把握門診統(tǒng)籌報銷范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，對于健康查體費用、應(yīng)當(dāng)從工傷保險或生育保險支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費用等不得納入門診統(tǒng)籌支付范圍。

五、強(qiáng)化審核稽核監(jiān)管

（一）加大日常審核稽核力度。加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費用審核稽核工作，做好事前提醒、事中審核和事后稽核，重點針對藥品和診療項目的合理合規(guī)性、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)行為、違規(guī)簽約等問題進(jìn)行審核稽核監(jiān)管。

（二）強(qiáng)化智能審核監(jiān)管。進(jìn)一步優(yōu)化智能監(jiān)管系統(tǒng)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定接入事前提醒系統(tǒng)，結(jié)合參保人既往診療情況，合理診治，不得重復(fù)檢查、超量、超范圍開藥。對事前提醒遵從度不高的情形納入智能監(jiān)控系統(tǒng)事中審核、事后稽核進(jìn)行重點監(jiān)管。進(jìn)一步優(yōu)化、細(xì)化事中審核、事后稽核智能監(jiān)管規(guī)則和數(shù)據(jù)分析，提高智能監(jiān)管的精準(zhǔn)度，提升基金監(jiān)管水平。

（三）嚴(yán)格壓實管理責(zé)任。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動加強(qiáng)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范診療服務(wù)行為。醫(yī)保各部門應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任，確保醫(yī)?；鸬闹Ц栋踩瑢`反醫(yī)保協(xié)議約定的，給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)?；饟芨?、暫停相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)、解除醫(yī)保協(xié)議等處理；對涉嫌違法犯罪的移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對違反規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員，給予考核扣分、暫停醫(yī)保服務(wù)資格的處理，構(gòu)成欺詐騙保的，移交相關(guān)責(zé)任部門進(jìn)一步處理。

本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理有關(guān)工作的通知》（青醫(yī)保字〔2022〕43號）同時廢止。

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附件:?1.青島市居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議? ??

? ? ? ? ?2.居民門診統(tǒng)籌變更簽約定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表

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2024年3月8日

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