一、政策背景

? ? ? 為進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，制定該文件。

二、政策依據(jù)

《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（青島市人民政府令第296號(hào)）。

三、出臺(tái)目的

完善門診統(tǒng)籌簽約及待遇管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)流程和診療行為，更好地保障參保居民門診統(tǒng)籌待遇。

四、主要措施

一是明確簽約管理。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約管理，參保居民應(yīng)選擇一家開(kāi)展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的基層（含一級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。

二是加強(qiáng)待遇管理。正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的參保居民，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌支付待遇，在非簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不享受門診統(tǒng)籌待遇。

三是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)管理。明確參保居民門診就醫(yī)流程，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造、結(jié)算信息上傳及醫(yī)療費(fèi)月結(jié)算等事項(xiàng)提出時(shí)限性及規(guī)范性要求。

四是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保診療行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范門診統(tǒng)籌醫(yī)保診療行為，合理合規(guī)診療，嚴(yán)格把握門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定開(kāi)具藥品、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及使用耗材。

五是強(qiáng)化審核稽核監(jiān)管。要求各級(jí)醫(yī)保部門加大日常審核稽核力度，強(qiáng)化智能審核監(jiān)管，嚴(yán)格壓實(shí)管理責(zé)任，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議約定的，嚴(yán)格按要求處理。

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