各區(qū)、市人民政府，市政府各部門，市直各單位：
　　市人力資源社會保障局、市財政局、市民政局、市衛(wèi)生局、市老齡辦、市總工會、市殘聯(lián)、市紅十字會、市慈善總會起草的《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見(試行)
　　市人力資源社會保障局市財政局市民政局市衛(wèi)生局
　　市老齡辦市總工會市殘聯(lián)市紅十字會市慈善總會

　　為積極應(yīng)對老齡化，促進“醫(yī)養(yǎng)康護”相結(jié)合的新型服務(wù)模式的形成與發(fā)展，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會保障體系，進一步提高廣大參保人的保障水平，根據(jù)市委、市政府加強民生工作的部署安排，結(jié)合我市實際及試點經(jīng)驗，現(xiàn)就建立實施長期醫(yī)療護理保險制度（以下簡稱“護理保險”）提出如下意見。
　　一、指導思想和基本原則
　?。ㄒ唬┲笇枷?BR>　　以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，借鑒國際經(jīng)驗，結(jié)合本市實際，運用社會保險管理機制，優(yōu)化社保資源配置，提高社?；鹗褂眯б?，建立以社會化護理服務(wù)為主的社會保障制度，對參保人因為年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住醫(yī)療護理機構(gòu)或居家接受長期醫(yī)護照料的相關(guān)費用給予相應(yīng)的補償，努力提高參保人的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平，共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果。
　?。ǘ┗驹瓌t
　　1.護理保險要與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)。
　　2.護理保險費主要來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金，財政給予補助并根據(jù)基金支出情況逐步增加補助標準。接受企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助。
　　3.護理保險實行市級統(tǒng)籌，不設(shè)個人賬戶。
　　4.護理保險與醫(yī)療保險相互銜接，實行分類管理。
　　5.護理保險堅持整體設(shè)計，分步實施，量力而行，逐步完善。
　　6.護理保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，單獨核算，?？顚Ｓ?，接受審計和社會監(jiān)督。
　　二、覆蓋范圍、基金籌集標準及方式
　　（一）覆蓋范圍
　　凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，均應(yīng)參加護理保險。
　　基本醫(yī)療保險未參保、中斷參?；蜃孕薪K止參保繳費的，不得享受護理保險的相關(guān)待遇。未參保、中斷參保后重新參保的，應(yīng)按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費，自享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇起，同時享受護理保險待遇。
　　已參加社會統(tǒng)籌的離休人員也可享受護理保險待遇，有關(guān)規(guī)定和標準參照本意見執(zhí)行，其在定點護理機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)及居家接受醫(yī)療護理照料所發(fā)生的醫(yī)療護理費由離休人員醫(yī)療基金支付。
　?。ǘ┳o理保險費的籌集
　　護理保險費主要通過調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和個人賬戶結(jié)構(gòu)進行籌集，財政根據(jù)基金使用情況給予補助，用人單位和個人不需另行繳費。護理保險制度試行期間，暫不調(diào)整參保職工個人賬戶記入比例，今后根據(jù)護理保險基金運行情況適時調(diào)整，調(diào)整比例原則上不超過0.2個百分點。
　　護理保險基金按照劃撥來源，分為城鎮(zhèn)職工護理保險和城鎮(zhèn)居民護理保險兩部分，實施統(tǒng)一管理、分賬核算，統(tǒng)一支付，分開核算收入、支出和結(jié)余。護理保險基金出現(xiàn)超支時，由所在區(qū)、市職工或居民醫(yī)?；鹩枰詮浹a。醫(yī)?；馃o法實現(xiàn)收支平衡的，由人力資源社會保障部門會同財政部門按程序報市政府，研究確定財政分擔辦法。
　　1.醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃轉(zhuǎn)標準與方式
　　試行期間，每月月底，暫以當月職工醫(yī)保個人賬戶記入比例劃轉(zhuǎn)0.2個百分點的資金量的2倍為標準，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，列入城鎮(zhèn)職工護理保險基金。
　　每年年底，以我市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.2%的比例，從城鎮(zhèn)居民（不含少年兒童和學生）醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，列入城鎮(zhèn)居民護理保險基金。
　　2.財政資金劃轉(zhuǎn)標準及方式
　　市財政按照《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府令第191號）規(guī)定的每年度2000萬元的標準，從福彩公益金劃轉(zhuǎn)到城鎮(zhèn)居民護理保險基金。
　　2012年作為護理保險制度啟動的第一年，市財政從福彩公益金中分年度另外劃撥1億元，作為城鎮(zhèn)居民護理保險制度運行的啟動資金。
　　三、定點護理機構(gòu)的資質(zhì)準入和退出機制
　?。ㄒ唬┒c護理機構(gòu)資格準入
　　凡經(jīng)衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等部門批準成立的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的老年護理機構(gòu)，或與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作服務(wù)協(xié)議的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)，均可申請為定點護理服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱定點護理機構(gòu)）。其中，醫(yī)保定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)或定點醫(yī)院，可為參保人提供居家醫(yī)療護理照料或設(shè)置醫(yī)療專護病房。
　　人力資源社會保障部門參照《青島市社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（青勞社〔2009〕153號）的相關(guān)要求，對定點護理機構(gòu)的人員、設(shè)備、規(guī)模等基本條件設(shè)定相應(yīng)的標準，經(jīng)審核確認后頒發(fā)相關(guān)資格證書或標牌。
　　定點護理機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并按照協(xié)議約定提供長期醫(yī)療護理服務(wù)。服務(wù)過程中要規(guī)范各項服務(wù)內(nèi)容，尤其要尊重參?；颊叩纳饑溃怀鰧⒈；颊叩娜宋年P(guān)懷，盡可能地為參?；颊咛峁┻m宜、安寧的長期醫(yī)療護理服務(wù)。
　　（二）定點護理機構(gòu)退出機制
　　定點護理機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定的，應(yīng)受到行政、經(jīng)濟等處罰，情節(jié)嚴重的取消定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
　?。ㄈ┕膭罹邆錀l件的醫(yī)院、療養(yǎng)院、各類公辦培訓中心、活動中心等，通過整合、置換或轉(zhuǎn)變用途等方式，積極開展長期醫(yī)療護理業(yè)務(wù)。
　　四、符合護理保險待遇的條件
　　參保人符合下列條件，可按規(guī)定在定點護理機構(gòu)接受長期醫(yī)療護理、醫(yī)療專護，或居家接受相關(guān)服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療護理照料，由護理保險基金支付相關(guān)待遇。
　　（一）因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，需要臨床醫(yī)療護理的參保人可以申請在定點護理機構(gòu)接受長期醫(yī)療護理。
　　（二）因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，病情發(fā)生變化，需要醫(yī)護人員上門提供醫(yī)療護理服務(wù)的可以申請居家接受醫(yī)療護理照料。
　　（三）以下情況可以申請在有關(guān)醫(yī)院接受醫(yī)療專護：
　　1.因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；
　　2.需要長期依靠呼吸機等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；
　　3.因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委煵荒芎棉D(zhuǎn)的；
　　4.患各種嚴重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；
　　5.其他術(shù)后仍需長期住院維持、支持治療的；
　　6.經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)認定的其他符合享受醫(yī)療專護的情況。
　　定點護理機構(gòu)和社保經(jīng)辦機構(gòu)對享受醫(yī)療護理保險待遇參保人的病情和自理情況定期進行復審，不符合上述條件的停止享受護理保險待遇。
　　五、護理保險的支付范圍、支付辦法和支付標準
　?。ㄒ唬┳o理保險基金的支付范圍。入住定點護理機構(gòu)接受醫(yī)療護理、醫(yī)療專護或居家接受醫(yī)療護理照料的參保人，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費納入護理保險支付范圍。
　　參保人享受護理保險待遇期間，不重復享受住院、門診大病、普通門診等應(yīng)由城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)待遇。
　?。ǘ┽t(yī)療護理費實行床日包干管理。對入住定點護理機構(gòu)或居家接受醫(yī)療護理照料的參保人，每床日定額包干費用（含統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人負擔部分）為60元；在二級醫(yī)院接受醫(yī)療專護的參保人，每床日總費用定額包干費為170元；在三級醫(yī)院接受醫(yī)療專護的參保人，每床日總費用定額包干費為200元。
　　上述標準為定點護理機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算的包干標準，定點護理機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供醫(yī)療和護理，不得將費用標準包干到每個患者。根據(jù)護理保險基金使用情況，由市人力資源社會保障部門會同財政部門適時調(diào)整床日結(jié)算標準。
　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T相關(guān)費用的報銷標準。入住定點護理機構(gòu)接受醫(yī)療護理、居家接受醫(yī)療護理照料的參保人，發(fā)生的醫(yī)療護理費不設(shè)起付線，護理保險基金支付96%；在定點醫(yī)院接受醫(yī)療專護發(fā)生的醫(yī)療護理費，護理保險基金支付90%。鼓勵定點護理機構(gòu)優(yōu)先使用國家基本藥物。
　　六、加強護理保險監(jiān)督和管理工作
　　市人力資源社會保障部門負責護理保險的行政管理工作，會同衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門制定管理規(guī)范和基本流程，并根據(jù)基金運行情況，會同財政部門適時調(diào)整護理保險費的籌集標準。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責護理保險基金的籌集、支付和管理服務(wù)工作。市財政、民政、衛(wèi)生、老齡、總工會、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等部門按照各自職責配合做好護理保險的有關(guān)工作。
　?。ㄒ唬┓e極探索建立委托第三方經(jīng)辦監(jiān)管的管理模式，通過政府招標確定商業(yè)保險公司，參與護理保險基金的管理、運營、支付等工作，提高基金使用效益和工作效能。
　?。ǘ┥鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)、定點護理機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)嚴格按照有關(guān)法律、法規(guī)的要求，加強對基金籌集、認定、支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，杜絕騙取護理保險基金等行為，確?；鸢踩?。定點護理機構(gòu)應(yīng)將包干資金單獨管理，獨立核算。具體監(jiān)管或稽核辦法，由市人力資源社會保障部門另行制定。
　?。ㄈ┘訌娮o理人才隊伍建設(shè)。依托具備資質(zhì)的培訓機構(gòu)，探索建立面向我市乃至全國的護理培訓機構(gòu)，培養(yǎng)培訓具有較高水平的護理工作隊伍。建立完善護理人員資格證書制度，堅持持證上崗，提高護理服務(wù)質(zhì)量。從制度和政策上保障護理人員工資、社保等待遇，提高社會榮譽感，穩(wěn)定護理人員隊伍，推進護理保險事業(yè)發(fā)展。
　　本意見自2012年7月1日起試行，之前有關(guān)文件規(guī)定與本意見內(nèi)容不一致的，以本意見為準。本意見實施后，基本醫(yī)療保險不再辦理老年護理、家庭病床、醫(yī)療專護業(yè)務(wù)。

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