各區(qū)、市人民政府，市政府各部門，市直各單位：

　　為加快構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步提高廣大參保人員的醫(yī)療保障水平，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（青島市人民政府令第235號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提出以下實(shí)施意見：

　　一、指導(dǎo)思想

　　深入貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會(huì)關(guān)于“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”的總體部署，通過創(chuàng)新實(shí)施具有青島特色的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相互銜接、互為補(bǔ)充的多層次保障體系，進(jìn)一步提升全市參保人員的醫(yī)療保障水平，為加快建設(shè)宜居幸福的現(xiàn)代化國際城市、率先全面建成較高水平的小康社會(huì)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　　二、基本原則

　　——統(tǒng)籌兼顧，優(yōu)化配置。調(diào)整醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌發(fā)揮大病醫(yī)療救助資金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金、醫(yī)保結(jié)余基金等資金的保障績效，探討發(fā)揮職工互助保障計(jì)劃、老年意外傷害保險(xiǎn)、學(xué)齡前兒童意外傷害保險(xiǎn)等的綜合保障功能。

　　——有效銜接，互為補(bǔ)充。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密結(jié)合、有效銜接，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的制度障礙，緩解參保人因罹患重大疾病、使用高值藥材等產(chǎn)生的過重負(fù)擔(dān)。同時(shí)，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，使其與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互為補(bǔ)充。

　　——量入為出，動(dòng)態(tài)調(diào)整。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)拓展保障內(nèi)涵，對(duì)臨床必需、效果明顯、個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的藥品及服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等進(jìn)行重點(diǎn)保障，合理確定基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍與支付水平。

　　——社保引導(dǎo)，商保參與。設(shè)計(jì)多樣化、靈活性的補(bǔ)充醫(yī)保產(chǎn)品，滿足單位與個(gè)人多層次的保障需求。對(duì)適宜全民參加的補(bǔ)充保險(xiǎn)，應(yīng)以社會(huì)保險(xiǎn)為主導(dǎo)；對(duì)自愿參加的補(bǔ)充保險(xiǎn)，應(yīng)以商業(yè)保險(xiǎn)為主導(dǎo)，社會(huì)保障部門對(duì)單位和個(gè)人參保予以支持。

　　——拓展保障，提高績效。發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)充作用，針對(duì)不同人群的多樣化需求，積極開展慢性病管理，實(shí)施精準(zhǔn)保障，提升保障水平。根據(jù)保障能力和醫(yī)療水平的提高，逐步完善和拓展保障內(nèi)容。

　　三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要內(nèi)容

　　（一）建立全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　1.參保范圍

　　凡按照《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定，參加青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，均應(yīng)參加青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納相關(guān)費(fèi)用。未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得單獨(dú)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇。除規(guī)定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期。

　　2.基金籌集

　?。?）按照《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第十九條確定的財(cái)政投入資金，轉(zhuǎn)化為固定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)配套資金，數(shù)額不再增加，仍由市、區(qū)（市）兩級(jí)財(cái)政按1∶1比例分擔(dān)。

　?。?）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人暫按照每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其中，參保職工（含退休人員）從增加的個(gè)人賬戶額度中劃轉(zhuǎn)；城鄉(xiāng)居民從個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。

　　（3）將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金歷年和當(dāng)年保值增值收入納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　?。?）從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)30億元，作為補(bǔ)充醫(yī)保的專項(xiàng)儲(chǔ)備金。

　　全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金接受社會(huì)捐助和各種形式的贊助?；鸬幕I集標(biāo)準(zhǔn)和渠道，由人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)使用情況適時(shí)調(diào)整。

　　3.待遇保障

　?。?）制定《青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目目錄》，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料，以及依托醫(yī)保定點(diǎn)的專業(yè)化檢驗(yàn)中心、影像中心、遠(yuǎn)程會(huì)診中心、手術(shù)中心、化療中心、透析中心等實(shí)施的精準(zhǔn)診療項(xiàng)目等，在專家論證、談判準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上納入目錄。

　?。?）參保人根據(jù)臨床需要使用特殊藥品耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷80%。

　?。?）參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過5萬元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷70%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。

　　（4）制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄管理辦法。對(duì)補(bǔ)充醫(yī)保項(xiàng)目目錄實(shí)行常態(tài)化增減調(diào)整。根據(jù)基金收支情況和實(shí)際需要，市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目目錄的增減，以及相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷比例適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　?。ǘ┕膭?lì)建立團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、其他各類經(jīng)濟(jì)行政組織（以下簡稱用人單位），以及老年居民、少年兒童、工會(huì)會(huì)員、貧困人員等群體，在參加青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可參加各類團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適宜產(chǎn)品，通過推進(jìn)健康風(fēng)險(xiǎn)與財(cái)富管理降低發(fā)病率和住院率，提高保障水平。

　　用人單位參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，按用人單位人員工資總額的一定比例繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中企業(yè)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額5%以內(nèi)的部分，可以直接從成本中列支。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員等群體的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定。

　　對(duì)相關(guān)部門開展的由財(cái)政專項(xiàng)資金支持的補(bǔ)充性質(zhì)醫(yī)療保障制度，按照統(tǒng)籌保障、合作共享、分頭經(jīng)辦、平臺(tái)銜接的原則，做好與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合，納入青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的總體框架統(tǒng)籌安排。

　?。ㄈ┲С纸€(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支持保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)各類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品準(zhǔn)入清單，并定期進(jìn)行發(fā)布，參保人可利用個(gè)人醫(yī)保賬戶資金自愿投保購買。鼓勵(lì)保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)包括稅收優(yōu)惠型保險(xiǎn)在內(nèi)的健康保障和增值優(yōu)惠適宜產(chǎn)品，人力資源社會(huì)保障部門可為其提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持。探討將其他非住院治療的特需服務(wù)、名醫(yī)診療中心（專家團(tuán)隊(duì)、診室）提供的診療服務(wù)等相關(guān)費(fèi)用，納入支付范圍。鼓勵(lì)和支持對(duì)部分高值藥品和醫(yī)藥耗材通過談判團(tuán)購等形式降低價(jià)格，供參保人購買使用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善經(jīng)辦流程，在政策宣傳、網(wǎng)絡(luò)銜接、專窗設(shè)置等方面，為參保人及商業(yè)保險(xiǎn)公司利用個(gè)人賬戶資金投繳健康保險(xiǎn)提供便利。利用個(gè)人醫(yī)保賬戶資金購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的管理辦法另行制定。

　　四、基金監(jiān)督

　?。ㄒ唬┤裱a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行“收支兩條線”，納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳、管理和支付，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，將其一并納入預(yù)決算草案編制、資金籌集、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給付、會(huì)計(jì)核算和管理等。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。按照《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的要求，可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以談判團(tuán)購方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承保。對(duì)違反社?；鸸芾硐嚓P(guān)規(guī)定的行為，參照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　（二）團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)資金，可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接征繳，確定相應(yīng)的保障標(biāo)準(zhǔn)，并委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理。也可由各單位直接劃撥給承保商業(yè)保險(xiǎn)公司。由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)明確征繳與劃撥流程，協(xié)助提供各單位職工相關(guān)信息，不得截留挪用單位繳納的補(bǔ)充醫(yī)?；?。

　　（三）個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)資金，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極對(duì)接社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，開發(fā)銜接相關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為商業(yè)保險(xiǎn)公司開展業(yè)務(wù)提供便利。參保人繳納的相關(guān)保費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得擠占挪用。

　　五、經(jīng)辦管理

　　市、區(qū)（市）兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，完善工作流程，提高工作效率。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息改造，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)以及其他相關(guān)部門的有效銜接，確保數(shù)據(jù)完整安全，網(wǎng)絡(luò)通暢。積極引入智能監(jiān)管系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理醫(yī)療行為，提高基金使用效益。

　　市、區(qū)（市）兩級(jí)財(cái)政、醫(yī)改、衛(wèi)生計(jì)生、民政、物價(jià)、工會(huì)、保監(jiān)等部門，要大力促進(jìn)政策資源、信息資源及網(wǎng)絡(luò)資源的整合，努力提高保障績效。要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)接與改造，使參保人享受各項(xiàng)不同的保障制度時(shí)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

　　六、運(yùn)行評(píng)估

　　相關(guān)部門要嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)、基金收支、財(cái)務(wù)管理等方面的監(jiān)督指導(dǎo)，對(duì)實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題，要及時(shí)予以改進(jìn)、完善。對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、發(fā)布、理賠、服務(wù)等情況進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)不符合參保人需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品及時(shí)調(diào)整和替換，對(duì)服務(wù)不到位、賠付不及時(shí)的保險(xiǎn)公司要及時(shí)進(jìn)行監(jiān)督整改，情節(jié)嚴(yán)重的要取消其相關(guān)產(chǎn)品的發(fā)布。要廣泛聽取市民代表等社會(huì)各界的意見建議，不斷提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)效益。善于吸收新的診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)手段，確保參保人享受到及時(shí)有效的醫(yī)藥服務(wù)。定期開展制度運(yùn)行的評(píng)估工作，必要時(shí)可邀請第三方進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，不斷完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　健全完善人大監(jiān)督、行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督“三位一體”的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督體系。建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員制度、公示制度及信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管制度，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用公開、公平、透明和高效。各相關(guān)部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，密切合作，對(duì)制度運(yùn)行和經(jīng)辦管理中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)完善，確保制度健康運(yùn)行。

　　本意見自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。

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