一、出臺背景

2025年，國家及省先后出臺了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕5號）、《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知>的通知》（魯醫(yī)保函〔2025〕8號），為做好我市醫(yī)保數(shù)據(jù)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開工作，結(jié)合我市實際，出臺本通知。

二、制定依據(jù)

《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕5號）、《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知>的通知》（魯醫(yī)保函〔2025〕8號）。

三、主要內(nèi)容

（一）對數(shù)據(jù)工作組架構(gòu)進(jìn)行明確。一是形成市級+區(qū)級兩級數(shù)據(jù)工作組。二是成員構(gòu)成包括了醫(yī)保部門人員和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表（每家機(jī)構(gòu)最多推薦2人，組成成員庫，醫(yī)保部門隨機(jī)抽取并定期輪換，確保覆蓋不同等級醫(yī)院）。三是明確數(shù)據(jù)工作組職責(zé)，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行審核分析、結(jié)果公布、收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，形成“共建共治共享”格局。

（二）對醫(yī)保數(shù)據(jù)公布內(nèi)容進(jìn)行明確。一是必須公開內(nèi)容，包含國家醫(yī)保局規(guī)定的7大類45項核心指標(biāo)。二是擴(kuò)展公開內(nèi)容，結(jié)合省、市年度重點工作，動態(tài)納入藥品追溯碼、基金審核稽核、異地就醫(yī)管理等相關(guān)指標(biāo)，形成“45+N”的指標(biāo)池，不斷擴(kuò)展豐富擴(kuò)容。三是公開對象，面向全市所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮家底”。

?四、與上級政策異同

?與醫(yī)保辦函〔2025〕5號、魯醫(yī)保函〔2025〕8號相比，政策異同點如下。

（一）相同點：明確了醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組工作目標(biāo)、架構(gòu)和職責(zé)，明確了保數(shù)據(jù)公布內(nèi)容，明確了工作要求。

（二）不同點：在國家及省文件基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實際，提出了建立市、區(qū)（市）兩級醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，對首次數(shù)據(jù)發(fā)布日期進(jìn)行明確，對深化結(jié)果應(yīng)用、嚴(yán)格數(shù)據(jù)管理等工作提出要求。

五、熱點問答

（一）開展醫(yī)保數(shù)據(jù)定向公開的意義是什么？

一是有利于提升醫(yī)保工作透明度，進(jìn)一步發(fā)揮數(shù)據(jù)賦能作用；二是有利于提高定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用預(yù)期，促進(jìn)資源合理配置和改革協(xié)同；三是有利于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管理、規(guī)范服務(wù)行為，防范不合理行為導(dǎo)致的基金跑冒滴漏。通過以公開促理解、以公開促治理、以公開促發(fā)展，形成醫(yī)保醫(yī)療改革合力，共同推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（二）定向公開的醫(yī)保數(shù)據(jù)能否對外使用？

公布的醫(yī)保數(shù)據(jù)僅作為內(nèi)部工作使用，應(yīng)嚴(yán)格管理知悉范圍。未經(jīng)允許，不得擅自公開或通過微信、上網(wǎng)等方式傳播。自行公開造成嚴(yán)重后果的，相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

六、負(fù)責(zé)部門

政策牽頭起草部門：市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)和支付管理處（電話：85770292）。

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